原町商工会議所青年部入会申込書

　　原町商工会議所青年部

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　会　長　　只野訓良　様

貴青年部の主旨に賛同し入会を申し込みます。

平成　　年　　月　　日

事　業　所		業　　　種
事業所所在地	〒
ふりがな
代表者名	印
ふりがな		生年月日	昭和　　年　　月　　日
加入者名	印	役職名
		血液型	型
自宅住所	〒
会社電話		自宅電話
会社ＦＡＸ		自宅ＦＡＸ
携帯電話		推薦者名
趣　　　味